Gögüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım Ve EKG

Gögüs Ağrılı Hastaya Yaklaşım Ve EKG

Göğüs Ağrısı;

• Kalp, aort, ösefagus, mediasten ve üst abdominal organlardan kaynaklanan ağrılar göğüs ağrısı olarak hissedilir.

• Çene ile göbek arasındaki rahatsızlıklar göğüs ağrısına eşdeğer kabul edilmelidir. (Çene ağrısı, diş ağrısı, boğaz ağrısı, boyun ağrısı, omuz ağrısı, mide ağrısı)

Hayatı Tehdit Eden Sebepler;

• Miyokard Enfarktüsü

• Stabil Olmayan Anjina Pektoris

• Aort Diseksiyonu

• Pulmoner Emboli

• Ösefagus Rüptürü

• Tansiyon Pnömotoraks

Hikaye ( yer ve karakter);

• Koroner arter

– Göğüs ve epigastriumda

– Baskı, ağırlık, yanma, sancı şeklinde

• Aort

– Göğüs ve sırtta

– Yırtılma, sökülme şeklinde

• Plevra-perikard

– Göğüs ve retrosternal

– Keskin, nefes almakla artan

• Ağrı yayılımı

– Boyun ve kollar ….KAH

– Sırta yayılım….Aort diseksiyonu

• Ağrı başlangıcı

– Aort diseksiyonu, Pnömotoraks, Pulmoner emboli ve Ösefagus rüptüründe ani başlangıçlıdır

KAH daha künt vasıflıdır.

• Ağrıyı Arttıran Faktörler

– Anjinal ağrı soğuk, yemek yeme, egzersiz ve emosyonel stress ile artar

– Ösefagus, perikard ve göğüs duvarını ilgilendiren olaylar yutma ve pozisyonla değişir

– Zorlu kusma sonrası ösefagus rüptüründen şüphelenilir.

• Ağrıyı Azaltan Faktörler

– Anjinal ağrı istirahatle azalır

- Perikardit öne eğilerek oturunca azalır

- Eşlik eden semptomlar

o KAH’da bulantı, kusma, terleme, bayılma

o Pulmoner emboli’de hemoptizi

- Risk faktörleri

o KAH için erkek cinsiyet, DM, HT, Sigara, Aile öyküsü ve ileri yaş

o Önceden KAH ve DM olması en önemli risktir

o Risk olmaması KAH ekarte ettirmez

- İlaçlar

o Kokain ve Amfetamin kullanımı sorgulanır

o Aspirin allerjisi sorgulanır

o H2 bloker ve H pompa inhibitörleriyle ağrının azalması KAH ekarte ettirmez.

Fizik Muayene;

• Görünüm….AMI’da soluk, terli, anksiyöz

• Vitaller…..AMI, masif pulmoner emboli, aort diseksiyonu ve tansiyon pnömotoraksta hipotansiyon beklenir

• Boyun venöz dolgunluğu….Masif PE, Tansiyon Pnömotoraks’ta görülür

• Göğüs Kafesi… Veziküller herpes zosterde, cilt altı krepitasyon pnömotoraksta görülür

• Extremiteler…. Siyanoz, ödem, periferik nabızlar, baldır hassasiyetine bakılır

MİYOKARD INFARKTÜSÜ

• Koroner arterlerdeki plakların yırtılması sonucu trombüs oluşmasıyla kan akımı durur.

• Beslenemeyen miyokardda kaslar geri dönüşsüz olarak ölür.

• Vaskülit, CO zehirlenmesi, anemi gibi olaylarda MI görülebilir.

• Zaman kastır (Time is muscle)

Hikaye;

• Ağrı istirahatte veya eforla başlayabilir.

• Sternum arkasında baskı, yanma, ezilme, sıkıntı şeklinde hissedilir

• Ağrı boyuna, çeneye, dişlere, omuza, kola ve sırta yayılır

• %50 hastada mide yanması, halsizlik, nefes darlığı gibi atipik şikayetler olur.

• Yaşlı ve DM olan hastalarda ağrısız MI veya atipik karakterde ağrı görülebilir(%25)

Fizik muayene;

• Tipik bir muayene bulgusu yoktur

• Soluk, terli, anksiyöz görünümdedir

• Anterior MI’da taşikardi ve hipertansiyon

• Inferior MI’da bradikardi ve hipotansiyon

• Takipne anksiyete veya sol ventrikül yetmezliğine bağlıdır

• BVD kalp yetmezliği veya sağ kalp infarktüsünde görülür.

Tanı;

• İlk 10 dakikada EKG çekilmelidir.

• Normal EKG AMI’yı ekarte ettirmez. İlk çekilen EKG %50 normaldir.

• Inferior MI sağ koroner arter trombozunda görülür. DII, DIII, aVf derivasyonlarında ST yükselir.

• Anterior MI sol inen koroner arter trombozunda görülür. Göğüs derivasyonlarında ST yükselir. V1-V6

• Lateral MI V5-6, aVL, DI’de ST yükselir.

• Hastalara ayırıcı tanıya yardımcı olmak için PA Akciğer grafisi çekilmelidir.

Normal Elektrokardiyografi (EKG)

• EKG, miyokardiyal depolarizasyon ve repolarizasyonun kaydı ile elde edilir ve kalbin elektriksel aktivitesi hakkında bilgi verir

• Kalbin elektriksel depolarizasyonu sinoatriyal düğümden başlayarak atrioventriküler düğüm, his ve purkinje sistemlerini izler

Normal EKG

Tanı(enzimler)

• Miyoglobin 1-2 saatte yükselir, nonspesifik

• Troponin 3-4 saatte yükselir, spesifiktir

• CK-MB 3-4 saatte yükselir, spesifiktir

• İlk değerlerin normal olması ekarte ettirmez, 3-4 saatlik aralarla takip yapmalı

Hastalara bu değerleri bozmamak için herhangi bir ilaç IM olarak uygulanmaz

Tedavi;

• Hastalar sakin bir şekilde oturtulur veya yatırılır

• Hızla ABC değerlendirilir.

• Damar yolu açılır.

• Tüm hastalar monitörize edilmelidir.

• Her hastaya 4 ana tedavi ugyulanmalıdır.

- M Morfin

- O Oksijen

- N Nitrogliserin

- A Aspirin

• Nazal kanül ile her hastaya 2-4- lt/dak oksijen verilmelidir.

• 160-325 mg Aspirin (Çiğneyerek)

• Aspirin allerjisi, GIS kanamasına DİKKAT

• Enterik kaplı preparatlar verilmez.

• Nitrogliserin sistolik TA 90 mmHg üzerinde ise 0.4 mg SL verilir.

• TA kontrolu ile 5 dakika arayla 3 kez tekrarlanır.

• 3 tabletten sonra ağrı geçmezse 5-10 µg/dak infüzyona geçilir.

• Morfin 2-4 mg IV olarak verilir.

• Hasta sahadaki ilk müdahale sonrası mümkünse anjio yapılabilecek bir merkeze hızla transport edilmelidir.

• Hastaların ventriküler fibrilasyona girme olasılığı fazla olduğundan transport defibrilatörle yapılmalıdır.

PNÖMOTORAKS

• Plevra aralığına hava dolması sonucu görülür.

• Uzun boylu , zayıf, sigara içen erkeklerde daha sıktır.

• Ani başlangıçlı, plöretik, tek taraflı ağrı

• Trakeada deviasyon, BVD, cilt altında krepitasyon

• Tedavi ilgili tarafa toraks tüpü takılmasıdır.

• Tansiyon Pnx acil bir durum olup iğne dekompresyon uygulanmalıdır.

AORT DİSEKSİYONU

• Aort duvarındaki diseksiyon sonrası dolaşımdaki kanın dışarı çıkmasıyla görülür.

• Hastaların göğüste, sırtta veya karında şiddetli ağrı (yırtılma, sökülme) şikayeti vardır.

• Yaşlı, hipertansif , erkek hastalar risk grubudur.

• Senkop, nörolojik defisit, şok görülebilir.

• Hastaların ABC değerlendirmesi yapılır

• Damar yolu açılarak hipotansif olan hastaya sıvı replasmanı yapılır.

• Hasta Hipertansif ise TA kontrol altına alınır.

PULMONER EMBOLİ

• Derin venöz sistemden kaynaklanan bir trombüsün pulmoner arteri tıkamasıyla olur.

• DVT, immobilite, travma, cerrahi, gebelik risktir.

• Dispne, hemoptizi, plöretik göğüs ağrısı klasik triaddır.

• Takipne, taşikardi, hipotansiyon, BVD görülebilir.

• Hastalarda hipoksi, hipokarbi, alkaloz vardır.

• Kanda D-Dimer ölçümü, EKG, PA akciğer, EKO, Anjio tanıya yardımcı olur.

• Hastaların ABC değerlendirmesi sonrası damar yolu açılarak oksijen desteği verilir.

Göğüs Ağrısına Yaklaşım (Özet)

• ABC değerlendirilir.

• Hastalar rahat biçimde oturtulur/yatırılır.

• Tüm hastalara destek oksijen verilir.

• Damar yolu açılır.

• Tüm hastalar monitörize edilir.

• Olayın hikayesi ve hastanın medikal hikayesi ayrıntılı bir şekilde alınmalıdır.Medikal hikaye için SAMPLE kullanılabilir.

• PQRST kullanılarak ağrı ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmelidir.

P-Ağrının yeri

Q-Kalitesi, niteliği

R-Bölgesi ve yayılımı

S-Şiddeti

T-Zamanı

• Vital bulguların sık kontrolü sağlanmalıdır.

• Hastanın kardiak moniterizasyonu sağlanmalı ve olabilecek aritmiler saptanmalıdır.

• Aritmi var ise gerekli protokoller uygulanmalıdır (Sadece MSE tamamlamış AABT için).

Miyokard enfarktüsü düşünülen hastada;

a)Transport için mümkün olduğunca zaman kaybedilmemelidir.

b)Hastanın sistolik kan basıncı 100mmHg’nın üzerinde ise; Nitrogliserin 5mg İsordil SL 5 dakika ara ile 3 doz tekrarlanabilir (son 24 saat içerisinde sindenafil (Viagra) veya benzerlerini almış olanlarda nitrogliserin kullanılmamalıdır

c)Hastaya 300 mg Asprin çiğnetilir.

d)Eğer göğüs ağrısı sistolik kan basıncı 100mmHg’nın üzerinde ise, komuta kontrol merkezinin onayı ile 2-4 mg sulandırılarak IV morfin sülfat uygulanabilir. Maksimum doz: 10mg (Sadece MSE tamamlamış AABT için).

e)İnferior myokard enfarktüsünde nitrogliserin kullanılmamalı, Hipotansiyon gelişirse IV hızlı sıvı infüzyonu başlanmalıdır.

• Hasta için uygun pozisyonda acil transport sağlanmalıdır.

NOT: Kesin tanı konuluncaya kadar hastadaki göğüs ağrısının nedeni kardiak nedenli olarak düşünülmelidir.